Inscription T.1820

mars 5th, 2009

Inscription à Terre 1820

Ci-dessous, le formulaire d’inscription au jeu de rôle grandeur nature Terre 1820. Vous avez la possibilité de télécharger le formulaire au format PDF, et de le renvoyer rempli par courrier ou e-mail, ou de le remplir directement en ligne.

En validant le formulaire ci-dessous, vous serez automatiquement redirigé vers le formulaire de création du rôle en ligne.

Lien du : Formulaire au format PDF

Nous vous demandons d’accompagner votre inscription d’une photo d’identité. Ce n’est pas pour vous ennuyer mais nous comptons en faire usage pour l’écriture des rôles.

Inscription pour Terre 1820

Nom(obligatoire)
Prénom(obligatoire)
Date de naissance (jj/mm/aaaa)(obligatoire)
Téléphone
Adresse
Code Postal
Ville
E-mail(obligatoire)
Où envoyer le rôle ?
Adresse e-mail Adresse postale
Participation à un GN ?
Oui Non
Si oui, combien
Autre expérience rôlistique
JdR papier Murder party Théâtre
Si vous faîtes partie d'une association de GN, laquelle ?
Talent particuliers utilisables en jeu (ex: jonglerie, gobage de flan...)
Avez-vous des problème de santé ?
Eventuelles restrictions alimentaire ?
Personne à contacter en cas d'accident (Nom)
Personne à contacter en cas d'incident (Tél.)
Remarques
Photo d'identité
En cochant la case ci-dessous, je déclare être titulaire d’une police d’assurance « responsabilité civile » et engage cette dernière pour tous les dommages corporels ou autre dont je serais responsable de manière volontaire ou involontaire lors du jeu de rôle. Je m’engage également à respecter toutes les règles de sécurité imposées par les organisateurs et à contribuer au bon déroulement de cette manifestation. Je renonce à tout recours envers l’association des Rives du Rêve -ALSACE- (DéRIDRA) et/ou son assureur en ce qui concerne tout dommage corporel dont je pourrais être la victime. D’autres part, je dégage l’association de toute responsabilité en cas de vol ou dommage causés à mes biens. J’autorise par ailleurs l’association des Rives du Rêve -ALSACE- à publier sur tout support (papier, DVD, Internet…) les photographies et/ou vidéos réalisées lors du jeu de rôle et de sa préparation sur lesquelles j’apparais. Je dispose également d’un droit d’accès et de rectifications des informations me concernant présentent sur cette fiche d’inscription (loi 78-17 du 06/01/78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés).
J'accepte les conditions ci-dessus
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